近日，湖南医保局对省人大代表、益丰大药房连锁股份有限公司董事长高毅提出的“关于加速推进湖南省医保门诊统筹政策在零售药店落地实施并实行规范化智能化监管的建议”以及省人大代表、湖南恒康医药管理有限公司董事长赵亚辉提出的“关于进一步加强和落实医保统筹工作的建议”作出答复。
答复中主要涉及“处方流转”以及“医保基金监管”两大重点问题，这也是在门诊统筹政策推进过程中暴露问题最多，最受药店人关注的问题。
01
5月29日，湖南医保局针对高毅代表提出的“加速推进湖南省医保门诊统筹政策在零售药店落地实施并实行规范化智能化监管”建议作出正式回应。
对于定点零售药店纳入不平衡、互联网电子处方流转、加强医保审核监管以及医疗机构处方共享问题湖南医保局进行了一一答复。
此外，结合建议和当前工作情况，湖南医保局还提出下一步工作重点，将从3个方面持续抓好门诊统筹工作落实。
一是指导各地扩大定点零售药店门诊统筹纳入范围。指导各地医保部门，按照省医保局文件要求及时将主动申请、符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹范围，加强协议管理，抓好基金监管，促进更多管理规范的定点零售药店开通门诊统筹，促进参保职工更加便捷享受医保待遇。
二持续拓展定点零售药店门诊统筹的处方来源。将按照相关文件规定，进一步规范互联网医院电子处方流转相关要求，加强处方流转与监管平台、电子处方中心等系统的对接和互联，推动医疗机构包括互联网医疗机构电子处方应传尽传，加强处方流转的管理和监管工作，进一步拓展定点零售药店门诊统筹的处方来源，更好方便患者就医购药。
三是进一步加强定点零售药店门诊统筹的行为规范。持续拓展智能审核平台应用场景，建设医保信息平台监管专区，推进定点医疗机构和定点零售药店全面接入，进一步丰富智能审核和智能监管规则，推进大数据审核提醒、智能监管等常态化应用，促进医疗机构和零售药店更加规范医药行为，更好为两定机构发展赋能。
02
5月28日，针对赵亚辉代表提出的“加快医院处方流转”、“进一步推进医保统筹管理科学合理”意见，湖南医保局正式作出答复表示：切中当前门诊统筹政策执行中面临的较为突出的堵点、难点问题。
湖南医保局在答复中指出，省内各地虽已采取积极措施推进门诊处方流转工作，但在门诊统筹政策执行中，仍存在门诊处方流转不畅问题，处方流转中不规范甚至违规现象较普遍，特别是互联网处方流转问题突出。
对于处方流转不畅的原因所在，湖南医保局也给出答案：
一是实体医院处方受客观因素影响流转不畅，医院纸质门诊处方难以主动实现院外流转。
二是目前药店门诊统筹处方流转主要来自互联网医院。通过实地检查发现，普遍缺少问诊环节，且“先药后方”“拆单开方”“AI开方”“超量开药”等违规乱象较严重。
三是联网医院医保监管难。互联网医院处方依托的实体医疗资源相对较弱，管理相对松散，线上问诊医生来源十分复杂，监管难度大，特别是本地公立医院互联网处方多数不愿进行处方流转，且进行处方流转的各互联网医院都未纳入本地监管。
此外，门诊统筹药店没有上传互联网医院处方来源、医保医师信息、电子病历、电子处方等基础信息；部门联合监管缺失，医保、卫健部门之间未打通数据共享，尚未建立开具不合理处方的互联网医院和执业药师岗位职责查处标准、责任追究及移送程序，也是导致无法通过医保信息监管系统对互联网医院医保电子处方进行监管的重要原因。
针对以上“处方流转困难”、“联网医院医保监管难”问题，湖南医保局表示，下一步将持续优化完善配套措施，推进职工门诊统筹有效落实落地。
一是积极探索开展门诊统筹处方流转试点。依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。支持相关市州开展医保电子处方流转试点、门诊统筹“诊所+药店”服务模式试点，进一步总结试点工作经验，形成可复制、可推广、可借鉴的经验。
二是规范互联网医院依托实体医院纳入医保定点管理。研究出台将互联网医院电子处方纳入定点零售药店门诊统筹管理办法。推动实现医保定点互联网医院省级统一准入，信息互联互通，规范就医服务。
三是建立健全互联网医院纳入医保监管机制。建立互联网医院监管制度，将互联网医院与实体医院同步纳入医保监管，对开展互联网诊疗活动的责任主体建立考核机制；推进定点互联网医院医保基金智能监控；加大信息化手段采集问诊过程、问诊资料、病历资料的功能将数据采集分析完成统一化管理。
03
综合两位人大代表提案以及湖南医保局的答复，在门诊统筹政策推进过程中，最迫切要解决的还是门诊统筹药店处方来源问题。
诚如湖南医保局在答复赵亚辉代表的内容中所述的那样，处方流转依旧不畅，在此背景下，“诊所+药店”服务模式或许能成为重要突破口。湖南医保局在下一步重点工作部署中也同样提到“支持相关市州开展门诊统筹“诊所+药店” 服务模式试点工作”。
其实，“药店+诊所”模式并非行业新鲜事，多家连锁药店早已展开相关布局。
健之佳通过布局中医诊所、社区诊所、体检中心等店型，逐步探索多业态融合的多元化社区健康服务生态圈模式。
一心堂则是建立了健康管理中心、体检中心、康养院，并配备了专业的医疗团队，全面助力门店患者的服务，可为患者提供线上挂号、线上预约专家、线上问诊咨询、体检预约等专项服务。
益丰也在积极布局中医诊所业务，通过开设中医馆、中医坐堂、门诊部、店内诊所等方式，向诊疗业务延伸。
老百姓大药房在江苏、湖南、天津、安徽等地布局了百杏堂中医馆 、一方百姓等门诊品牌。
此外，山西仁和大药房、杭州九洲大药房、四川德仁堂、甘肃德生堂、重庆万和、恒泰人民大药房、西安怡康、济南建联等多家连锁药店，也在不同程度上布局诊所项目。
就目前来看，“药店+诊所”多元化运营模式正在成为行业新趋势，但这种模式能否真正解决处方来源的核心问题以及是否具备持续发展的潜力，还需经过时间和市场的考验。