01
国家医保局出台“飞检”办法
医保“飞检”再出重拳。3月14日，国家医保局发布《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（下称《办法》），旨在加强医疗保障基金监督检查，规范飞行检查工作，自5月1日起实施。
“飞检”时刻可能降临，医药机构要时刻保持敬畏之心。国家医保局发布的《2022年医疗保障事业发展统计快报》证实了这一举措的有效性：2022年，国家医保局组织飞行检查24组次，检查23个省份的定点医疗机构48家、医保经办机构23家，查出涉嫌违法违规资金9.8亿元。
具体来看，根据《办法》，该文件所称的医疗保障基金飞行检查，是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。
事实上，“飞检”作为一项重要的监管措施，其特点在于直接与医保信息系统对接，因此能够通过大数据筛查全面揭示违规行为。
尤其是在医疗信息化飞速发展的情况下，药店的违规行为将更加容易被发现。因此，药店在信息化建设方面要加强，做好对医保违规行为的提前甄别。
同时，药店也要注重日常经营管理，积极遏制违规行为，做到早发现、早纠正。
根据《办法》，省级医保局将承担飞检的主要职责，飞检的密度和强度将明显增强。《办法》显示， 国家医疗保障行政部门负责组织实施全国范围内的飞行检查。省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。省级医疗保障行政部门开展的省际联合、交叉飞行检查，应当在启动前向国家医疗保障行政部门备案。
“飞检”阵容进一步扩大。为加强协调配合，《办法》提到：医疗保障行政部门建立与财政、卫生健康、市场监管、中医药等相关部门沟通机制，加强协调配合，必要时可以联合相关部门开展飞行检查。
此外，医疗保障行政部门还可以聘请符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展飞行检查。
《办法》规定，只要出现以下情形之一，医疗保障行政部门即可启动飞行检查：
1.年度工作计划安排的；
2.举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；
3.医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；
4.新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；
5.其他需要开展飞行检查的情形。
对于上述情形，《办法》提到，医疗保障行政部门原则上采取“双随机、一公开”的方式组织开展年度工作计划安排的飞行检查。有上述第二项至第五项规定的情形，可直接开展检查工作。
在具体检查方面，被检查对象应当配合飞行检查工作，明确现场负责人，及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料，如实回答飞行检查组的询问，并对疑点数据和有关问题作出解释说明、提供证明材料。
值得注意的是，《办法》规定，在飞行检查中，被检查对象仍有陈述和申辩的机会。在飞行检查组作出检查结论前，应当向被检查对象反馈检查的有关情况。被检查对象有异议的，可以陈述和申辩，补充相关材料。飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判、集体决策，妥善进行争议问题处理。
飞行检查组对被检查对象不配合检查、未如实提供相关材料和信息、无正当理由拒不认可检查结论的，应当如实记录，并及时移交被检地医疗保障行政部门或者其他主管部门依法依规进行处置。
对于检查结果，《办法》规定，被检地医疗保障行政部门应要求被检查对象及时整改检查发现的问题，依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行处理：
1.对确有应受行政处罚的违法行为，依法作出行政处罚；
2.对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定进行处理；
3.对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定移送纪检监察机关；
4.对涉嫌违反相关法律、法规、规章，应当由其他部门处理的，移送相应部门处理；
5.其他需要进行处理的情形，按规定处理。
02
情节严重的骗保者追究刑事责任
实际上，打击各类欺诈骗保行为和确保医保资金安全有序运行一直是各级医保部门的工作重点。
需要关注的是，国家医保局在一个月前发布文件明确要求各级医保部门采取有效措施，支持符合条件的定点零售药店自主申请开通门诊统筹服务。
定点药店纳入门诊统筹，可以享受医保的利益了，那自然监管手段就会越来越严格。
3月17日，江西省医疗保障局发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（下称《通知》），明确了定点零售药店纳入门诊统筹管理的具体条件和标准。这是继河北省、武汉市等地之后，又一个将药店纳入门诊统筹管理的地区。
据了解，截至目前，全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团均已发文，建立健全当地职工医保门诊共济保障机制，并制定了相关的条件和标准。
《通知》要求，按照“应纳尽纳”原则，鼓励符合条件且自愿申请备案开通服务的定点零售药店，在全省范围内开通门诊统筹服务。参保人员凭处方持医保电子凭证或社会保障卡，在处方有效期内自主选择到开通门诊统筹的定点零售药店购买医保目录内药品时，可享受与本统筹区定点基层医疗机构相同的报销政策。
为确保医保基金安全合理使用，《通知》还强调了加强基金监管和协议管理等方面的措施。
首先，充分运用智能监管系统、实地稽核、飞行检查、引入第三方监管力量等办法，精准锁定可疑问题线索，积极开展问题核查，严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为，强化对门诊统筹基金的监管，确保医保基金安全合理使用。
其次，加强医疗保障定点协议管理，对违反医疗服务协议的，严格按照协议约定处理。对违反《医疗保障基金使用监管条例》的，由医保行政部门依法追回医保基金实施行政处罚，情节严重的移交司法机关依法追究刑事责任。
END