五部门联手打击医保欺诈骗保
近日，国家医保局等五部门近日联合印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（以下简称《方案》），在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。据了解，《方案》聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，特别要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为，严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。此外，《方案》还对检查、检验、康复理疗领域进行重点整治，通过国家飞检、省内飞检等，查处欺诈骗保典型案例。《方案》要求各地建立健全医保领域打击欺诈骗保工作机制，加强信息共享和协作配合，提高监测预警和风险防控能力，形成打击欺诈骗保的强大合力。在工作安排方面，《方案》显示，开展集中整治的时间为5月—12月底，按照当年整治重点，依纪依法依规开。公开资料显示，涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为有：1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
骗保120余万，获刑10年6个月
医保基金是老百姓看病救命的重要保障，但总有不法分子利用各种手段骗取医保基金，侵害群众利益。近日，杭州一家药店老板伙同父亲，收集亲友证卡，通过虚构配药信息进行“空刷”，骗取医保基金120余万元，被法院判处有期徒刑十年六个月，并处罚金。据澎湃新闻报道，杭州某康大药房法人楼某某和他的父亲，违规操作医保结算系统，虚构配药信息为亲友刷卡结算。医保部门通过大数据分析发现，该药房有几名参保人员高额且频繁地产生异常结算费用。经稽查人员多次现场检查、逐笔费用排查监控，并约谈相关人员，最终查实该药房涉嫌骗保。医保部门对该药房解除医保服务协议、3年内不再受理定点申请，并责令其退回违规医保基金并支付2倍违约金。之后，该案被移交至公安机关进一步查处。经查实，楼某某虚构120余万元配药信息骗取医保基金，因犯诈骗罪被法院判处有期徒刑十年六个月，并处罚金10万元。事实上，为了严厉打击各类骗保行为，国家医保局曾曝光了10起定点零售药店违法违规使用医保基金的典型案例，涉及医保基金套现、开具虚假购药单据为参保人员刷卡返现、药品进销存数据不符等违法违规行为。从罚款数额看，金额最高的药店被处以违法违规金额2倍罚款，共计约31万元；而在其他处罚措施方面，也有地方医保局拒付违法药店全部保证金及预留金达88万元，拒付全部未结算医保基金79万元，并解除该药店医保服务协议，且三年内不得申请医保定点。
定点药店不得利用医保基金支付进行促销
定点零售药店是医疗保障制度的重要组成部分，也是群众就医用药的重要渠道。为了保障群众的合法权益，河北省医保局近日出台了《关于进一步促进定点零售药店规范管理、提升医药服务水平的若干措施》的通知，对定点零售药店的管理提出了进一步的规范和完善要求。通知明确，定点零售药店要按照国家医保局《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的规定，严格执行“进销存”管理，实时向经办机构上报药品“进销存”数据。同时，通知要求：定点零售药店不得以医保基金支付为由开展促销活动，诱导参保人购药；定点零售药店要在医保销售专区集中陈设摆放个人账户可支付的部分医疗器械类、消毒类产品，并明确医保支付标识；门诊慢特病人员在定点零售药店购买医保目录内药品需凭定点医药机构处方。通知还提出，各级医保经办机构要依托医保智能监管子系统，充分运用智能监控等手段，建立门诊统筹基金的全流程动态管理机制。要健全初审、复审等业务流程，对全量医保基金结算单据开展全面审核。要建立规范的初审、复审两级审核制度，对定点医药机构上传的全量医保基金结算单据做到初审全覆盖。要采取随机抽查的方式，按照规定的抽查比例对初审通过的费用进行复审。要加强对定点医药机构违反实名制就医、超量开药、重复开药等医疗服务行为和药品及医用耗材“进销存”、外配处方、高额处方的核查。要对门诊统筹就诊人次、医疗费用异常增长等情况进行重点监控。要对初审发现的疑似违规费用通过调阅病历、日常核查等方式进行核实，查实的违规费用按规定予以追回。通知强调，加强数据筛查严厉打击骗保行为。河北省医保局将针对定点零售药店串换药品、虚构诊疗费用等问题建立监控模型，对异常数据开展实时监控，相关疑点数据由各统筹区核实查处；各统筹区医保部门要完善定点零售药店监管规则，建立筛查模型；各级医保部门要对发现的违法违规问题严肃依法依规处理，并不断健全定点零售药店长效监管机制。事实上，国家医保局此前出台的《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，对定点零售药店医保资金的监管提出严格要求，其中明确规定了“健全退出机制”等措施，为定点零售药店的严监管奠定了基础，高强度的检查将成为常态。同时，国家医保局强调，要通过日常监管、智能审核和监控、飞行检查等多种方式，严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为，对违反有关法律法规的，依法依规严肃处理，情节严重的移交司法机关。
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