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医保“炸弹级”文件即将出台
6月9日，在国务院政策例行吹风会上，国家医保局副局长颜清辉发表了一番让部分人捧心又捏汗的讲话。
据了解，《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》已经国务院常务会议审议通过，并于近日印发。颜清辉表示，2023年，国家医保局将不断压实各方监管责任，切实加强医保基金使用常态化监管，综合运用飞检、专项整治等多种监管手段，以零容忍的态度严厉打击各类欺诈骗保的违法违规行为，坚决守住医保基金安全底线。
值得注意的是，智能监控将成为基金监管的主力。颜清辉在该会上透露，国家医保局正着手研究一项名为《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》的炸弹级文件。该文件要求在2023年底前，智能监管子系统将覆盖所有统筹区，对医保结算数据进行全面智能审核。
这意味着医保部门将打造一张全国范围的智能监控“天罗地网”，结合大数据应用试点工作，构建起事前提醒、事中预警、事后监控的全流程监督管理体系，为医保基金安全设置坚不可摧的技术防线！
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为医保基金监管装上“智慧眼”
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，近年来，国家医保局、公安部、国家卫健委等多部门严监管、出重拳，为守卫医保基金这块“唐僧肉”不被妖魔鬼怪骗走，充分利用科技赋能，铸就钢铁般的长城。
2022年4月，山东省医疗保障局发布《关于尽快完成省直定点医药机构医保智能监控对接工作的通知》，要求各省直定点医药机构于2022年4月15日前完成省直定点医药机构医保智能监控系统对接，尽快实现机构内部智能监控的全覆盖。
在2021年2月份的山东省医疗保障工作视频会议中，山东省就曾表示，要强化医保智能监管，6月份建成全省统一的医保智能监控系统，实现事前、事中、事后全链条监管。此前，山东省已在省内部分地区实现医保智能监控全覆盖，对覆盖区内所有定点医药机构上线智能监管系统，实现事前提醒、事中控制和事后审核的全流程监管。
据安徽省亳州市人民政府2023年3月26日消息，当地市医保局已打通“信息孤岛”和“数据壁垒”，实现全市医保数据信息互联互通，强化门诊就医购药基金监管，不断促进行业自律，规范门诊就医和药店购药医保服务行为。建成的智能监控中心，在全市1651家定点医疗机构和市区275家协议药店全面上线运行，强化对重点领域、重点指标和重点对象的监督管理，营造全时段、无死角、全覆盖的智能监管环境。
2023年5月19日，江苏省徐州市铜山区的王先生在药店购药时，其从进店到购药的画面，已上传至铜山区医疗保障智能监控平台，区医疗保障局基金监管工作人员可实时查看监控画面，直接识别医保支付过程中有无违规行为。铜山医保创新智慧医保，通过智能监控、数据挖掘和远程查房系统，守护基金安全。全程记录医疗过程，识别违规行为，保护群众“救命钱”。稽核变干预，拒绝违规支付。生物识别和大数据分析同时覆盖药店、医院等医疗机构各种医疗行为，防止违法操作。
搜药了解到，截止到目前，包括山东、广西、安徽、江苏、广东、四川、湖南等地在内的全国大部分医保统筹地区都已经开展了医保智能监控系统。随着定点零售药店纳入门诊统筹政策在各省的先后落地实施，对医保基金的智能化配套监管措施将会愈来愈加完善。
03
将实质利好国内药店
颜清辉在会上介绍，国家医保局成立以来，始终把加强医保基金监管作为首要任务，连续五年推进日常监管全覆盖，连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续开展国家医保飞行检查，积极曝光典型案例，落实举报奖励制度，初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势，截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。
运用科技手段，对医保基金使用的各个环节实施大数据智能化监管，不仅能为广大人民群众看紧、守住“救命钱”，在一定意义上，也是对药店的重大利好。
过去很长一段时期内，由于技术手段的落后，缺乏健全而有利的监管武器，当遇到难以治理的诸如骗保行为时，各地监管部门即便使出了浑身解数也收效甚微，无奈之下，于是乎只能“一刀切”地出台某些政策来遏制骗保现象的发生，比如让药店下架保健食品、对非药物品下达“禁售令”均是此类操作。
现在好了，随着科技的进步，智能化监管系统的日趋完善，为相关部门的“无为而治”提供了自信而从容的环境基础。在强大科技力量的加持下，让以往监管部门不敢放手的事情变成了一种可能。
前阶段上海放开医保购药限制政策的实施，其中一方面的原因则有赖于智能化监管系统的运用。
5月10日，放开医保购药限制后，上海市民张阿姨第一次来到位于南京东路的上海市第一医药商店一次性购齐了所需的六种药物。一站式购药体验让张阿姨感到十分便捷。因为，在此之前，为促进医保基金安全合理使用，防止利用医保卡非法骗保刷药，上海市医保局曾印发《关于进一步加强定点零售药店管理规范基本医疗保险用药服务的通知》，《通知》规定参保人在零售药店持医保卡购买非处方药药品：西药每次限1至3个品种；中成药每次限1至3个品种；常见病西药、中成药用量一般不得超过7日等，对配售费用和种类、频次等均设置了较为严格的管理措施（如上图）。
充分运用大数据手段加强医保基金使用的智能监管为上海放开医保购药限制增强了技术底气，从而使得这一既惠民又利好药店的政策得到了全面的贯彻实施；可以想见，假如没有科技的进步，无法做到对医保基金各使用环节的智能监管，上海即便想放开医保购药限制，或许也只能望洋兴叹了。
同理，当智能监管系统覆盖所有统筹区之后，以往曾因监管技术手段落后而出台的相应“不得已”政策（如下架保健品、对非药物品下达“禁售令”），势必也会像上海放开医保购药限制一样得到全面松绑……
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