01
最新飞检方案公布！
近日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（以下简称《通知》），将在全国范围内组织开展2023年医保飞检工作。
《通知》明确，通过彻查医保领域各类违法违规行为，进一步压实定点医药机构合理、规范使用医保基金的主体责任，促进医药行业健康有序发展，提升人民群众看病就医获得感。
据《通知》内容，从本月（7月）开始，飞检正式启动，国家医保局会同有关部门研究并制定统一的检查流程、检查方法、检查标准并完成抽签配组。从8月开始，飞检将正式进入检查阶段，并一直持续到2023年底。2024年第一季度（2024年1月-3月），国家医保局形成全年飞行检查工作报告，在征求财政、卫生健康、中医药等部门意见后，视情况通报检查情况、曝光典型案例。
《通知》指出，今年检查范围为2021年1月1日—2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。
其中，检查对象的形成，首先由国家医保局会同有关部门从各省范围内，选择医保基金用量较大的城市(一般为地级市)作为被检城市，直辖市直接作为被检城市。
其次，由飞行检查组从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中，现场抽取1家药店和2家医院，连同市级医保经办机构共同作为被检单位。也可根据举报线索、智能监控疑点等直接确定被检单位。
原则上既往接受过国家飞行检查的机构，不再作为被检单位。
同时，针对定点零售药店的检查包括：将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。
值得注意的是，去年曾在北京、天津、上海、重庆四个直辖市组织过交叉配组检查，这一模式在今年将扩大到全国范围。《通知》明确，“省份交叉互检”模式计划在8月-12月期间实现全国覆盖检查，同样通过抽签方式来确定参检和被检省份。今年依然采取“不预先告知、以上查下、交叉互查”机制，就是要破解“熟人社会 同级监管”难题。
02
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，全国都在严厉打击盗窃医保资金的行为。《2022年度医保基金飞行检查情况》显示，2022年，31个省份开展了省级飞检，共检查定点医疗机构2756家，处理违法违规违约定点医疗机构2413家。2023年，不少省份积极开启医保定点医药机构专项整治行动。
6月，青海省医疗保障局、青海省市场监督管理局联合印发《关于开展医疗保障定点零售药店违规使用医保基金专项整治工作的通知》，明确在全省范围内启动为期两个月的医保定点零售药店专项整治行动。青海此次专项整治行动聚焦医疗保障基金安全，对全省医疗保障定点零售药店使用医保基金情况，通过大数据筛查和现场检查以及抽检复检相结合的方式进行全覆盖检查。
5月，广东省医保局联合省检察院、公安厅、财政厅、卫生健康委召开2023年全省打击欺诈骗保专项整治工作会议。全面部署省内2023年打击欺诈骗取医保基金专项整治工作，聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗、精神类疾病等重点领域，重点药品耗材，重点违法违规行为，建立健全全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。
5月，黑龙江五大连池市医保局联合市监局对辖区内定点药店开展专项检查，聚焦定点零售药店为非定点零售药店或其他机构提供费用结算、未建立药品进销存台账或进销存台账不能做到账账相符、账实相符、将医保目录外的项目按照医保目录内项目申报医保结算、伪造虚假凭证或串通参保人员使用医疗保障凭证套取现金骗取医保基金等违规行为。
同样是5月，甘肃金昌市打击医保领域欺诈骗保专项整治行动，将辖区内所有医保定点医药机构纳入检查范围，实施自查、互查、飞检等检查形式。针对定点药店，重点查处聚敛盗刷社保卡，诱导参保人员购买化妆品、食品、生活用品等行为，以及参保人员伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。
03
一直以来，医保药店都被认为是香饽饽，很多药店都希望获得医保资格，为药店吸引客流，提高销售业绩。但是随着医保检查的吃紧，医保药店最好还是谨慎经营，在销售药品的同时也要格外注意，避免产生骗保行为。
根据各地方部门公布的定点药店检查重点，搜药做了一个不完全汇总，主要包含以下14个方面：
1.是否符合医疗保障定点零售药店设置条件、是否开展打击欺诈骗保宣传，在门店形成宣传氛围。
2.药品与非药品、处方药与非处方药、外用药与内服药是否分类、分区管理，且有醒目专有标识。
3.营业期间药师或执业药师是否在岗，是否存在伪造、变造处方配售药品的行为。
4.是否违规销售处方药，必须凭处方销售的处方药是否索取、留存了处方或病历。
5.是否通过串换药品、耗材、物品等骗取医保基金。
6.是否超范围经营。
7.是否经营假劣药品、是否存在网络非法销售药品。
8.是否从非法渠道购进药品、非法回收药品及包装。
9.药品采购、收货、验收、销售等记录是否录入计算机系统，计算机系统数据是否真实、完整、可追溯。
10.冷藏冷冻药品冷链运输、储存等是否符合要求。
11.是否违规销售处方药、违法经营含兴奋剂药品。
12.是否按规定使用国家统一医保编码。
13.电子医保凭证是否正常使用。
14.是否为其他非同一所连锁药店调配药品或为非定点药店或其他机构刷卡结算等。
需要药店注意的事，打击欺诈骗保专项行动是医保部门2023下半年的重点工作，并将成为工作常态，打击力度、覆盖范围等都将升级。
为打击欺诈骗保，国家医保局官微挂出骗保举报奖励暂行办法明确，举报医药定点医疗机构、定点零售药店骗保行为的，符合一定条件可以获得最高20万元奖金。在“全民皆兵”的时代，更是大大增加了骗保的风险。在严格的审查模式下，药店最好还是谨慎经营！
END