01
法院公示信息显示，2021年12月，通过医保数字化监管发现平湖市某药房销售数据异常。
平湖市医保局执法人员立即对该药房进行了实地检查，发现该药房存在串换中药饮片销售、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的嫌疑，初步调查涉案金额达30余万元。
因其违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国刑法》的有关规定，平湖市医保局于2021年12月将该案移送公安机关查处。
经平湖市公安机关进一步调查，查实：2021年1月至2021年12月期间，平湖市某药房法人以非法占有为目的，利用其经营的药房，对外宣称特殊病种患者到店使用医保卡可以免费配药，采用开具通关藤口服液、华蟾素胶囊、参莲颗粒等药品后，不收取患者自费金额，少给、调换上述药品的手段，共骗取医保基金814328.22元，其中诈骗既遂331294.04元，未遂483034.18元，其行为已构成诈骗罪。
对此，平湖市人民法院依法判决如下：平湖市某药房法人犯诈骗罪，判处有期徒刑3年，缓刑4年，并处罚金10万元。退赃款331294.04元。
02
骗保金额高达120万，药店老板被判10年6个月
同样在今年4月，浙江杭州医保局公布了一批“医保基金监管典型案例”，其中一个案例涉案金额120余万元，相关人员被判刑十年六个月。
杭州市医保部门每个月都会对频繁就医人员进行大数据分析，在发现参保人员孔某某、陈某某等人在杭州某大药房高额且频繁地产生异常结算费用。
“短时间内多次配药，用量已远超正常服药剂量，配药人员、频次又相对集中，可能涉嫌团伙作案。”稽查人员多次开展现场检查、逐笔费用排查监控，并逐一约谈相关人员。
调查显示，该大药房法定代表人楼某某伙同他的父亲，多次收集亲友证卡，通过违规操作使用“杭州某大药房账号”，在杭州另一家大药房店内进行过多次空刷操作，骗取了巨额医疗保障基金，金额高达120余万元。
查实违规操作后，杭州市医保部门对“杭州某大药房”作出了解除医保服务协议、3年内不再受理定点申请的处理，责令其退回违规医保基金并支付两倍违约金。
目前，依据相关法律法规，楼某某因犯诈骗罪已被判处有期徒刑十年六个月，并处罚金10万元。
03
全国医保飞检正式启动，药店绝对不能碰14条红线
贪心不足蛇吞象，法律的利剑时刻高悬。在互联网时代，骗取医保基金的行为更是逃不过智能化网络，一波接一波的医保飞检，越来越先进的检查手段，一点小小的问题就可能迎来牢狱之灾。
本月（8月），全国医保飞检也正式开启。打击欺诈骗保专项行动是医保部门2023下半年的重点工作，并成为工作常态，打击力度、覆盖范围等都将升级。
根据各地方部门公布的定点药店检查重点，据不完全统计，检查主要包含以下14个方面：
1.是否符合医疗保障定点零售药店设置条件、是否开展打击欺诈骗保宣传，在门店形成宣传氛围。
2.药品与非药品、处方药与非处方药、外用药与内服药是否分类、分区管理，且有醒目专有标识。
3.营业期间药师或执业药师是否在岗，是否存在伪造、变造处方配售药品的行为。
4.是否违规销售处方药，必须凭处方销售的处方药是否索取、留存了处方或病历。
5.是否通过串换药品、耗材、物品等骗取医保基金。
6.是否超范围经营。
7.是否经营假劣药品、是否存在网络非法销售药品。
8.是否从非法渠道购进药品、非法回收药品及包装。
9.药品采购、收货、验收、销售等记录是否录入计算机系统，计算机系统数据是否真实、完整、可追溯。
10.冷藏冷冻药品冷链运输、储存等是否符合要求。
11.是否违规销售处方药、违法经营含兴奋剂药品。
12.是否按规定使用国家统一医保编码。
13.电子医保凭证是否正常使用。
14.是否为其他非同一所连锁药店调配药品或为非定点药店或其他机构刷卡结算等。
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