广州市医保局从本月起对全市500家定点零售药店开展专项监督检查，同时启动“双通道”定点药店综合考核，严惩违法违规行为。
近期，广州市医疗保障局表示，市医保局对全市500家定点零售药店开展现场巡查，以压实药店合理、规范使用医保基金的主体责任，织密医保基金监管防护网，净化医保基金运行环境。为此，广州市医疗保障局从本月起，在全市范围内开展2023年定点零售药店使用医保基金现场巡查工作，分为动员部署、现场检查和结果处理三个阶段，持续到12月份。本次检查的重点是：一是精心部署，把牢“严”的总基调。制定印发定点零售药店监督检查工作方案，明确将“严”的总基调贯穿本次检查始终。通过日常监督检查、现场巡查、专项检查和重点线索核查相结合的方式，在全市范围内选取部分定点零售药店开展专项监督检查行动。 二是信息赋能，把准“严”的着力点。现场巡查前，充分发挥第三方商保公司信息技术专业优势，对全市6432家定点零售药店2023年1月1日至7月30日期间医保数据、银联POS机交易数据、“进销存”数据进行大数据分析，排查可疑数据和问题线索，结合日常举报投诉情况等，确定了本次专项行动的定点零售药店名单。检查组坚持问题导向，通过查阅台账、处方、抽查药品“进销存”等方式开展实地现场巡查。重点检查定点零售药店“进销存”管理和医保费用结算等基本制度台帐建立情况，参保人身份核实、处方审核、档案管理等规范要求落实情况，以及是否存在串换药品、空刷医保卡、为非定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等套取、骗取医保基金行为。三是震慑常在，增强“严”的执行力。下一阶段，将在本次现场巡查的基础上，组织专门力量对部分重点零售药店开展专项检查。高度重视后续整改，依法依规依约进行处理，加强警示教育，聚焦典型案例加大曝光力度，让严的震慑常在、惩的后墙坚固，全力营造良好的医保基金监管社会生态。值得一提的是，广州也启动了2023年“双通道”定点药店综合考核。日前，广州市人民政府官方发布《广州市医疗保险服务中心关于开展“双通道”定点零售药店2023年度综合考核工作的通知》（下称《通知》），《通知》明确，将对辖区2023年“双通道”药店落实“双通道”政策、履行医保服务协议情况进行综合考核。根据《通知》，考核程序分为“自查自评”、“现场考核”、“综合评审”和“考核结果评定”三个阶段。考核项目涵盖基金安全、药品储配、处方核验、票据管理等13个方面，每个方面都有相应的考核内容、评分标准和考核方式。其中，基金安全的考核项目为主动发现参保患者月度（年度）用药量异常，向医保经办部门报告并提供证据材料，评分标准为协助医保部门查实骗取医保基金行为的，每例加5分，最高不超过20分，考核方式为日常考核，分值为按实际情况加分。《通知》要求，“双通道”药店要高度重视此项工作，严格按照本通知的规定程序和要求，认真进行自评，客观、真实地报送有关材料，积极配合考核工作。如有虚报、瞒报等弄虚作假情况或不配合考核相关工作的，年度综合考核成绩计0分。尽管医保监管措施日趋严格，一些医保定点药店还是冒着风险违规使用医保基金。
近期广东省医保局曝光2023年第二批欺诈骗保典型案例。这是为了严厉打击欺诈骗保行为，不断规范医保基金的使用，切实保护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。
广东省医保局在全省各地医保部门查办的案件中选取了10个具有代表性的典型案例予以曝光。其中一起案例显示药店协助参保人套现医保卡。汕尾市医保部门在日常检查中发现，海丰县某药店负责人陈某存在伙同他人协助参保人进行医保基金套现并参与利益分配等违法行为。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，当地医保部门作出以下处理：1.拒付当事人当月医保结算费用44433.5元；2.解除与当事人医保服务协议；3.将该案移交公安机关进一步查处。
此外，国家医保局举行的2023年下半年例行新闻发布会上，国家医保局基金监管司副司长顾荣也谈到了打击违法违规使用医保基金的部分成果。
顾荣表示，今年上半年，全国医保部门共检查定点医药机构39万家，处理违法违规机构16万家，追回医保相关资金63.4亿元。
他还谈到医保局正在着重开展的五项工作：
常态化开展飞行检查：今年8月，2023年度国家医保基金飞行检查正式开始，截至目前，已先后赴贵州、陕西、四川、新疆、上海等15个省区市开展飞检工作。同时，上半年省级飞检已覆盖84个地市的488家定点医疗机构、30家医保经办机构，处理违法违规机构298家，追回医保相关资金2.1亿元。
开展专项整治：国家医保局连续5年联合公安、卫健部门开展打击欺诈骗保专项整治，今年检察机关和财政部门也加入进来，联动惩戒优势更加突显。今年的专项整治聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。
推进大数据监管：在去年工作的基础上，今年我们在全国选取11个省区市和53个统筹区开展医保反欺诈大数据应用监管试点。同时，力争尽快实现智能监管子系统在所有统筹地区全覆盖，形成全国智能监控“一张网”。今年上半年，全国智能审核和监控拒付、追回医保资金9.8亿元。
强化社会监督：今年上半年，全国医保部门收到举报投诉2137件，通过办理群众举报，追回医保基金4233万元，并处行政处罚765万元。
加强长效机制建设：围绕异地就医、DRG/DIP支付方式改革、门诊共济保障改革等新形势新任务，研究针对性的监管方式。同时，加快研究起草《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则。
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