全国75万执业药师注意！医保基金监管政策发生重大转变，监管对象由原来的医保药店直接具体到执业药师个人！
01
医保政策发生重大转向
直接监管执业药师个人
10月8日，国家医保局印发《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》（具体内容见文《重磅！医保局发文，这类药师将纳入医保基金管理对象！（附《记分规则》）》，以下简称《意见稿》）。该《意见稿》的发布，标志着国家对医保基金的监管更加严格而具体，也被业内人士认为是医保改革的一个新的里程碑。
此次《意见稿》的发布，明确了医保基金的管理对象和管理要求，文件指出：管理对象为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员；二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师（含执业药师、中药师）。
根据《意见稿》规定，相关人员按照其注册执业的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议，即获得医保支付资格，为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。相关人员应当按照医疗保障服务协议（以下简称“服务协议”）约定，作出并履行服务承诺。服务承诺应包括遵守法律法规和服务协议使用医保基金，为参保人提供合理必要的医药服务，提高服务质量。安全、高效、合理使用医保基金，严守诚信原则，不参与欺诈骗保，依据规范行医，不实施过度诊疗等内容。
“也就是说，当医药机构与医保部门签订了协议后，机构中的医师和药师们自动获得医保支付资格，也同时接受医保监管。”针对新出台的《意见稿》，中国医药物资协会研究院药店所研究员、上海复效企业管理咨询有限公司资深顾问李子浩如是而言。
过去，拥有处方权的医生乱开处方或药店拿个人的医保卡乱刷卡，医生和执业药师很难得到处罚；那么，当监管具体到医生和执业药师个人以后，一旦出现违规使用医保基金现象，医生和执业药师将会受到相应的处罚。
02
一旦丧失医保支付资格
执业药师和医生将受重大影响
按照《意见稿》要求，医疗保障经办机构对相关人员违反服务协议、违背服务承诺的行为，可参照记分标准对相关责任人员记分处罚（具体记分标准）。
记分分为1—3分、4—6分、7—9分三个档次，不同档次的处罚程度不一，定点医药机构应当及时对已记分的相关责任人员开展谈话、提醒，组织开展政策法规和医保知识学习。当年度内记分累计达到一定分值后，按照服务协议约定，中止或终止相关责任人员支付资格和医保费用结算。
业内人士表示，医保支付资格对于医生和执业药师非常重要，医保支付资格如果被终止，医生或执业医师的商业价值就会大幅度下降，对个人的收入和发展产生重大影响。
对于医生而言，若丧失了医保支付资格，意味着医生就只能开自费药，甚至可能被轮岗，被休息，而在自己开的诊所里也无法跟医保合作；对于药店里的执业药师同样如此，一旦丧失医保支付资格，执业药师的收益和工作就有可能面临丢失的风险。
通过将监管触角延伸至个人，《意见稿》的出台有望进一步解决医保基金滥用、医疗服务质量低、医疗欺诈，以及医疗行业不规范和监管不足等问题，引导医院和药店的医保获利心思向为患者提供切实的疗效和服务转变。
为此，有观点认为该政策是一个重大的管理理念的转变，同时也是医保改革发展的大势所趋，对医保支付效率会有一个巨大的提升。
国家药品监督管理局执业药师资格认证中心发布的数据显示，截至2023年6月底，全国累计在注册有效期内的执业药师共有750198人，而此次《意见稿》的出台无疑对75万多执业药师提出了更高的职业要求。
03
回归医保制度初心
监管政策火箭式升级
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，从始至终国家就一直严厉打击欺诈骗保行为，坚决不让医保基金成为“唐僧肉"。
2023年5月1日《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式实施，旨在加强医疗保障基金监督检查，规范飞行检查工作，为依法开展医保基金飞检工作奠定了重要制度基础。
9月22日，在国家医疗保障局新闻发布会上，国家医疗保障局基金监管司副司长顾荣介绍，2023年国家医保基金飞行检查将覆盖全国31个省(区、市)和新疆生产建设兵团，聚焦医学影像检查、临床检验、康复三个群众反映比较集中的领域，同时首次将定点零售药店纳入飞行检查。
截至今年8月底，全国共有定点零售药店达48.4万家，将定点零售药店纳入飞行检查范围，显然未来48.4万家药店将面临越来越严厉的监管。
据报道，截至今年9月下旬，国家医保局联合有关部门已先后赴贵州、陕西、四川、新疆、上海等15个省(区、市)开展检查，不少省份也参照国家模式开展了省级飞行检查。2023年上半年，省级飞行检查已覆盖84个地市、488家定点医疗机构、30家医保经办机构，处理违法违规机构298家，追回医保相关资金2.1亿元。
值得关注的是，今年6月9日，在国务院政策例行吹风会上，国家医保局副局长颜清辉表示，国家医保局正着手研究一项名为《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》的炸弹级文件。该文件要求在2023年底前，智能监管子系统将覆盖所有统筹区，对医保结算数据进行全面智能审核。
显而易见，从《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式实施，到首次将定点零售药店纳入飞行检查，再到《意见稿》把医保基金的监管对象具体到医生和药师个人，今年以来，医保监管政策正在发生着深刻的转变，随着智能监控系统的全面实施，昔日被视为“唐僧肉”的医保基金正迅速地回归到制度初心上来。
END