随着医保基金监管力度的不断升级，定点药店、统筹药店纷纷被纳入飞检范围，在此情形下，近日青海一大批药店因违规使用医保基金被查……
01
3年内不得重申医保资格
一大批药店欺诈骗保被严罚
近日，青海省医疗保障局发布通报，披露了2023年第三批医保基金违规使用案例，公布的15家医保违法违规医疗机构中，药店就占了11家。
11家药店违规使用医保基金案例分别如下：
1、西宁某药店违规使用医保基金案
经查，该药店存在串换收费的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，追回违规费用12848.68元，处违约金13万元，10%保证金不予返还，自2023年8月31日起解除医保服务协议，同时3年内不得重新申请医保定点服务资格，全省联动执行。
2、民和县某药店违规使用医保基金案
经查，该药店存在串换收费的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，约谈相关责任人，追回违规费用7638元，对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法行为罚款3819元。
3、德令哈某药店违规使用医保基金案
经查，该药店存在串换收费的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，给予零售药店负责人警告，追回违规费用197609元，对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法行为罚款21156.65元，同时向行业主管部门通报违规情况。
4、格尔木某药店违规使用医保基金案
经查，该药店未严格落实购销存管理规范，存在药品刷卡记录大于购进记录的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，给予零售药店负责人警告，追回违规费用195858元，对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法行为罚款40713.6元，同时向行业主管部门通报违规情况。
5、贵德某药店违规使用医保基金案
经查，该药店存在超医保支付范围的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令改正，追回违规费用13935.5元，对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法行为罚款4041.3元。
6、青海某药店违规使用医保基金案
经查，该药店存在超医保支付范围的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令改正，追回违规费用6627.29元，对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法行为罚款3313.65元。
7、浩门某药店违规使用医保基金案
经查，该药店存在串换收费的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，给予定点零售药店负责人警告，追回违规费用12032元，对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法行为罚款12032元。
8、门源县某药店违规使用医保基金案
经查，该药店存在串换收费的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令改正，追回违规费用10620元，对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法行为罚款9558元。
9、青海省某药店违规使用医保基金案
经查，该药店存在串换收费的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令改正，追回违规费用7377元，对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法行为罚款5163.9元。
10、曲麻莱县某药店违规使用医保基金案
经查，该药店存在为非定点医药机构或其他机构提供费用结算的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，追回违规费用7444元,对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法行为罚款14888元，自2023年7月10日解除医保服务协议,同时3年内不得重新申请医保定点服务资格，全省联动执行。
11、班玛县某药店违规使用医保基金案
经查，该药店存在购销存管理不规范、串换收费等违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令限期整改，追回违规费用66975元，对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法行为罚款33487.5元。
上述药店违规使用医保基金案件展现了多样性的违规行为类型。其中，串换收费和超医保支付范围是相对普遍存在的违规行为，多家药店被指控涉及此类行为，说明该问题在药店行业中的普遍性。值得注意的是，由于对对规范执行的不足，一些药店还存在未严格落实购销存管理规范的问题。
在管理措施和处罚金额方面，针对不同药店采取了差异化的处理。一些药店被除以高额罚款和解除医保服务协议，以及限制其3年内重新申请医保定点服务资格，彰显了对于严重违规行为的严厉惩罚。其他药店中，一些受罚药店既追回了违规费用又支付了罚款，显示了对于违规行为的双重制裁。
02
医保基金监管力度不断加强
定点、统筹药店纷纷纳入飞检范围
医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，医保基金的合理正常使用，不仅关系着广大人民群众的权益保障，也与众多医疗机构、医药行业的生存发展息息相关。
为减轻群众的看病就医负担、保障基金安全运行、提高基金使用效率，近年来在严厉打击各种欺诈骗保行为的同时，有关医保基金的各项监管措施也在不断升级和加强。
2023年5月1日《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式实施，旨在加强医疗保障基金监督检查，规范飞行检查工作，为依法开展医保基金飞检工作奠定了重要制度基础。
9月22日，在国家医疗保障局新闻发布会上，国家医疗保障局基金监管司副司长顾荣介绍，首次将定点零售药店纳入国家医保基金飞行检查范围。
此前，飞检的对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，而将定点零售药店纳入飞检范围，意味着医保监管举措的进一步升级。
而近日云南发布的飞检通知，同样值得关注。
11月10日，云南省医疗保障局、云南省财政厅以及云南省卫生健康委员会联合印发了《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（简称《通知》），《通知》明确指出将“开通统筹基金支付的定点零售药店”作为被检机构。
该消息预示着今年以来在全国如火如荼大规模陆续开通的医保统筹药店，下一步也将被纳入飞检范围。
不仅如此，10月8日，国家医保局印发《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》，其中明确了医保基金的管理对象和管理要求，药店方面，监管对象未来将由现在的医保药店直接具体到执业药师个人！
显而易见，随着打击欺诈骗保手段的日益严厉和医保基金监管范围的不断缩小而具体，在逐步趋严的各项监管措施中，今后不法分子再想打医保这块“唐僧肉”的歪主意已经越来越不可能了。
END