医保大额损失！药店内鬼、药品换标、数据造假…7宗医保欺诈案曝光，国家、地方出手打击维护基金安全
01
黄石药店套现、串换药品，贵阳处理定点医药机构3532家
近日，黄石市医保局公布了7起药店医保违规案例。这些案例均已按照相关规定进行了处理，其中一些还移交公安机关侦办。
据了解，这些案例中，有的是医保卡套现诈骗，有的是药品串换、超标准收费、无销售记录等，有的是内部员工违规刷卡、冒名就医等，有的是“进销存”数据账实不符、参保人员死亡后继续享受医保待遇等。这些行为严重损害了医保基金的安全和参保人员的合法权益，也影响了医保制度的公平和可持续发展。
以下是7起案例的简要情况：
1.某药店医保卡套现诈骗案：该药店涉嫌利用医保卡套现，已移交公安机关侦办，同时暂时中止医保服务协议。
2.某药店“进销存”数据账实不符等案：该药店存在“进销存”数据账实不符、参保人员死亡后继续享受医保待遇等问题，涉案金额9063.94元，已追回违规费用并扣除违约金，同时中止医保协议2个月。
3.某药店“进销存”数据账实不符案：该药店存在“进销存”数据账实不符问题，涉案金额20200元，已追回违规费用，并暂停职工医保门诊统筹结算业务。
4.某药店药品串换等案：该药店存在药品串换、处方用药与医保系统刷卡不一致、销售价格高于备案价格、无销售记录等问题，涉案金额31008.60元，已追回违规费用并中止医保协议1个月。
5.某药店内部员工违规刷卡等案：该药店存在内部员工违规刷卡、串换药品等问题，涉案金额42581.08元，已追回违规费用并中止医保协议1个月。
6.某药店“先药后方”等案：该药店存在普通门诊购药“先药后方”等问题，涉案金额2007.09元，已追回医保基金并扣除违约金。
7.某药店串刷生活用品等案：该药店存在串刷生活用品、部分药品未提前备案、药品系统库存与实物账实不符等问题，对该药店作如下处理：约谈主要负责人，督促限期整改；追回违规费用276.6元，扣除违约金919.8元，并中止医保协议3个月。
与此同时，贵阳市医疗保障局近日也通报了一批骗取医保基金典型案例，涉及多家医院、村卫生室、药店，这些单位通过违规编造治疗项目、盗用群众身份信息虚构医疗服务、收费与服务不符等方式骗取医保基金。
贵阳市医保局介绍，贵阳积极构建全方位、全流程防控机制，持续开展打击欺诈骗保专项治理行动，维护医保基金安全。2019年以来，贵阳累计检查定点医药机构2万余家次，共处理定点医药机构3532家，累计追回医保基金1.63亿元。
02
严打药店领域7大骗保行为
国家一直致力于打击医疗保险领域的欺诈行为，以保障医疗保险基金的安全。为了进一步加强医保基金监管，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委等五个部门于4月28日共同发布了《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（下称《方案》），旨在在全国范围内展开医保领域的专项整治工作。
根据《方案》，国家医保局将在大数据监管方面加强力度，推行大数据监管试点。通过大数据模型筛查可疑线索，重点关注“医保药品倒卖”、“医保电子凭证套现”和“重点药品监测分析”等方面，然后下发核查任务至各地。
在地方上落地上，近期张掖市医保局也组织了市级专项检查，由第三方专业力量参与，同时邀请医学专家进行现场政策培训，以提升定点医药机构管理人员对医保政策法规的了解程度，深入学习医保相关规章制度及行为规范，以提高服务质量。
检查过程中，采用“以查促改”的方式，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等政策，重点查处非医保药品或其他商品串换成医保药品销售、伪造处方或无处方药品销售、超医保支付限定药品销售、未按医保服务协议规定做好医保管理等违法违规行为。通过数据分析、查阅资料、现场检查等手段，对30家定点零售药店和个体诊所进行了专项检查。
检查中发现的问题立即进行沟通反馈，并要求相关医药机构认真贯彻主体责任，自查自纠，立即改进，形成有效的管理机制，确保医疗基金的安全、高效、合理使用。
据了解，医保部门将重点打击定点零售药店这些违法违规行为：
（1）串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算；
（2）伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
（3）超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
（4）不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证(社保卡)，仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
（5）与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证(社保卡)采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；
（6）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；
（7）其他骗取医保基金支出的行为。
END