来源：搜药、内蒙古日报、红星新闻
涉及男性参保人员门诊统筹报销中出现“妇科千金片”、“妇炎康软胶囊”妇科用药等12个问题！内蒙古一地医保系统在定点医药机构检查过程中一口气处理了检查的42家定点医药机构，其中包括41家定点药店！
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近日，内蒙古兴安盟医保系统在2024年全盟职工门诊统筹基金安全“百日攻坚”专项行动中，严厉打击了一批医保违规问题。此次专项行动从4月24日至5月14日，对全盟范围内42家定点医药机构进行了现场检查，发现所有检查对象均存在不同程度的问题。
针对医疗保障定点零售药店和门诊服务的违规行为，当地医保系统根据《兴安盟医疗保障定点零售药店服务协议》和《兴安盟医疗保障定点门诊服务协议》的相关条款对违规机构进行了严肃处理。
在阿尔山市，有6家药店被中止了职工门诊统筹定点零售药店服务协议3个月，并追回了违规基金；同时，1家定点门诊的服务协议被中止1个月，并追回了违规基金。此外，还有4家定点药店被要求限期整改，并追回了违规基金。在扎赉特旗，5家药店的职工普通门诊统筹定点零售药店服务被中止3个月，并追回了违规基金；另有21家定点零售药店的主要负责人被约谈，同样追回了违规基金。在突泉县，有2家药店的职工普通门诊统筹定点零售药店服务被中止3个月，并追回了违规基金。
科右中旗的处理措施更为严格，其中1家医保定点零售药店的服务协议被直接解除；同时，2家定点药店的职工普通门诊统筹定点零售药店服务协议也被解除，并追回了违规基金。
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此次检查中发现，部分定点药店存在严重违规行为，包括未及时接入全盟医保定点医药机构视频监管平台、不配合医保部门工作、药师不在岗等；定点门诊主要存在超医保支付限定用药及门诊诊疗病历不规范等问题。
尤其令人关注的是，检查发现一些男性参保人员门诊统筹报销中出现“妇科千金片”、“妇炎康软胶囊”等妇科用药，而儿童用药如“小儿氨酚黄那敏”、“小儿柴桂退热颗粒”等也被纳入报销范围。这些行为严重违反了医保报销规定，涉及虚假就医购药、串换药品等欺诈骗保行为。
在检查中，当地医保系统还特别梳理并统计了定点药店存在的12主要问题，具体如下：
1.未及时接入全盟医保定点医药机构视频监管平台。
2.不配合医保部门工作。
3.药师不在岗。
4.超医保支付限定用药，如“丁苯酞软胶囊”限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作72小时内开始使用，支付不超过20天；“安宫牛黄丸”限清热解毒，镇惊开窍。用于热病，邪入心包，高热惊厥，神昏谵语；中风昏迷及脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑出血、败血症见上述证候者；“百令片”限慢性支气管炎、慢性肾功能不全的患者。
5.部分中药饮片单方不予支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。
6.超量开药，常见病处方不得超过7日用量；急诊处方不得超过3日用量；慢性病长期处方不超过4周用量；高血压、糖尿病患者不超过12周用量。
7.超出处方量售药，实际售药量超出定点医疗机构处方量。
8.无处方销售处方药。
9.处方开具时间滞后于医保系统销售时间。
10.男性参保人员门诊统筹报销妇科用药，如“妇科千金片”、“妇炎康软胶囊”等。
11.小儿用药纳入门诊统筹报销，如“小儿氨酚黄那敏”、“小儿柴桂退热颗粒”、“小儿豉翘清热颗粒”等。
12.医保“进、销、存”数据与实际不符。
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为规范定点零售药店服务行为，提升医保基金监管效能，内蒙古医保局日期召开全区定点零售药店常态化监管业务培训班。此次培训不仅与“百日攻坚”专项行动相呼应，更意味着内蒙古将全面加强对定点零售药店的监管力度。
首先，内蒙古医保局将加大监管力度，确保定点零售药店规范使用医保基金。通过有序的飞行检查，坚持依法依规的原则，力求结果客观公平公正，从而维护医保基金的安全运行。
同时，为推进基金监管方式的数字化和智能化，内蒙古医保局创新监管模式，引入“一库化”管理和“追溯码”应用，以构建门诊、住院、购药等多个维度的大数据模型分析。该举措旨在明确事前、事中、事后的审核规则，对定点零售药店的医保结算费用进行全面自动审核，及时拦截违法违规行为。
据介绍，内蒙古医保局计划年底前在全区范围内建成定点零售药店常态化监管平台，实现数据的智能监管。定点零售药店常态化监管平台既能从根本上避免医保药品的二次销售，还能有效杜绝倒买倒卖医保药品的现象。
内蒙古自治区医疗保障局党组书记、局长常青表示：“我们将采取一系列监管措施，包括梳理医保政策、加强协议管理、强化数智赋能、加大检查力度以及引入市场竞争等，以健全定点零售药店的综合治理体系。我们的目标是织密织牢基金监管网，坚决守护好人民群众的‘看病钱’和‘救命钱’。”
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近年来，欺诈骗保行为在全国范围内层出不穷，大案要案案频发。据不完全统计，2021年至2023年全国法院一审审结医保骗保犯罪案件共计1213件，案件数量逐年增长且增幅较大。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。为减轻群众的看病就医负担、保障基金安全运行、提高基金使用效率，近年来国家在严厉打击各种欺诈骗保行为的同时，有关医保基金的各项监管措施也在不断升级和加强。
2023年5月1日《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式实施，旨在加强医疗保障基金监督检查，规范飞行检查工作，为依法开展医保基金飞检工作奠定了重要制度基础。
同年7月15日，国家医疗保障局官网发布了《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（医保办发〔2023〕22号），首次将定点零售药店列为飞检对象。将定点零售药店纳入飞检范围，意味着医保监管举措的进一步升级。
双通道与门诊统筹作为近年来我国医改中与零售药店密切相关的两大政策，两项政策从提升客流量、增加盈利空间、降低采购成本等方面，对定点零售药店而言无疑益处多多。
国家把福利政策给到定点零售药店，而药店有没有能力接住这个福利，具不具备享受这项福利的条件，对药店来说，确实是个不小的考验。
以门诊统筹政策为例，自去年2月份国家医保局发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》以来，截至2023年8月，药店门诊统筹政策已在全国25个省份不同进度的落地，涉及14.14万家医保定点药店。
从已经执行政策的地区来看，各省政策的推进进度、门诊统筹定点药店占医保定点药店比例、门诊统筹定点药店报销力度均不相同；而对于尚未执行门诊统筹政策以及推进进度较慢的省份而言，这里面可能就考虑到医保基金的安全使用问题。
假如门诊统筹政策在推进过程中，由于各类欺诈骗保行为而影响到了医保基金的正常安全使用，无法发挥其应有作用，作为政策的制定和推行者，显然会一定程度上对政策的执行加以慎重考量，甚至会改变政策执行的方向。
比如，在我国北方某地政策先行区就曾出现过医保基金使用的“坏孩子”现象，对全国的门诊统筹政策产生了不良影响，随后不得不使该医保部门调整政策，将患者更多地倾斜到了社区医院。