官媒曝光一起倒卖医保药案件
2022年初，云南普洱市医保局发现当地有些患者的医保卡出现异常情况。根据相关线索，办案人员查出盘踞在普洱和西双版纳的三个非法药贩子团伙，他们教唆引诱持有慢性病、特殊病医保卡的患者到多家医院开药，或者雇人拿着这些病人的医保卡多地开药。
药贩子团伙为什么会盯上有慢性病、特殊病医保卡的患者？这主要是因为，近年来国家医保政策给予这些患者很高的支持，给他们发放一种特殊病、慢性病就医证，就医时医药费医保报销比例最高可达90%。
以市场价100元的药品为例，使用特、慢病医保卡的病人在门诊医保报销比例为90%，病人自己仅付10元就能从医院买到药，而药贩子则用远低于市场价的40-50元价格从开药者手中收购这些药品，然后再转卖给上一层的更大药贩。
在这个案例中，这个上一层药贩，即当地药贩团伙的主要对接人“李某新”。李某新大量以茶叶和衣物的名义向全国二十多个省倒卖医保药。值得注意的是，李某新发货量最大而且发货次数最多的是一个名叫张小姐的人。仅3个月的时间，他们就将近有700多万元的资金往来。
警方调查发现，张小姐的一个收货地址竟是深圳市都市健康药业有限公司的药品仓库。张小姐真名张某英，是深圳市都市大药房有限公司创业分店等多家医药公司的法人代表，其名下有大量药店，有零售，有批发，通过最后的终端销售到市场。
至此，一个非法倒卖医保药品的犯罪链条完整浮出。
来源：央视网
2022年5月，警方抓获了涉及此案的26名犯罪嫌疑人，查封药品仓库八处，在昆明李某新的出租屋里，查获高达9吨3000多个品种的非法倒卖药品。经统计，全案涉案价值达2亿元，昆明李某新一年的时间就非法获利2000多万元。
最终，主犯李某新涉嫌诈骗、非法经营、掩饰隐瞒非法所得，被公安机关依法刑事拘留；主犯张某英涉嫌诈骗和非法经营，被公安机关采取强制措施。据悉，此案正在进一步办理中。
2023年8月，浙江嘉兴平湖市人民法院曝光了一起典型案例。据法院公布的信息显示，2021年12月，监管部门通过医保数字化监管发现平湖市xx药房销售数据异常。
平湖市医保局执法人员立即对该药房进行了实地检查，发现该药房存在串换中药饮片销售、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的嫌疑，初步调查涉案金额达30余万元。
经平湖市公安机关进一步调查，查实：2021年1月至2021年12月期间，上述药店老板以非法占有为目的，利用其经营的平湖市xx药房，对外宣称特殊病种患者到店使用医保卡可以免费配药，采用开具通关藤口服液、华蟾素胶囊、参莲颗粒等药品后，不收取患者自费金额，少给、调换上述药品的手段，共骗取医保基金814328.22元，其中诈骗既遂331294.04元，未遂483034.18元，其行为已构成诈骗罪。
最终，平湖市人民法院根据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》等有关规定依法判决：平湖市xx药房法人犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金10万元；退赃款331294.04元。
无独有偶，2023年4月，杭州某康大药房法人楼某某伙同其父亲，收集亲友证卡，通过违规*作虚构120余万元配药信息进行“空刷”，骗取医疗保障基金，被判刑十年六个月，并处罚金10万元。
近日，广东、湖北、青海等地也曝光一批违法违规使用医保基金案例，涉及医保卡套现诈骗、药品串换、超标准收费、无销售记录、内部员工违规刷卡、冒名就医、“进销存”数据账实不符、参保人员死亡后继续享受医保待遇等违法违规行为。据悉，这些案例均已按照相关规定进行了处理，其中一些还移交公安机关侦办。
监管持续升级
这些骗保行为将被重点整治
为了遏制此类案件的高发态势，国家部门近年相继出台了一系列重磅措施，严打骗保行为。
2023年1月，国家药品监督管理局等部门联合颁发《药品行政执法与刑事司法衔接工作办法》，强调各级药监部门和公检法要加强协作。只有跨地域、跨部门联合行动，形成合力，织密天罗地网，才能对医保骗保行为进行有效的全链条打击，保护好医保基金。绝不能让人民群众的救命钱成为一些人的“唐僧肉”。
2023年3月，最高人民法院、最高人民检察院联合发布《关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》，第十三条专门针对医保骗保犯罪行为做出规定，提出全链条打击，重点惩治非法获利最大的中间商和终端销售商。
值得注意的是，上述案件的“发现者”其实都是“大数据”。在国家医保局2022年建成的全国统一医保信息平台上，所有参保人的结算数据都能够通过平台上传汇集，为医保基金智能化的监管打下基础。
2023年4月，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委五部门印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，明确将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型筛查可疑线索，并下发各地核查。
而于2023年8月启动的全国医保飞检，“大数据”的身影也频频出现。《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》明确，检查对象除了从各省范围内选择医保基金用量较大的地级市作为被检城市，再从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家医院和1家药店外，同时还强调，检查组可根据举报线索或智能监控疑点提示等直接确定被检单位。
按照相关文件，定点药店下列骗保行为，属重点违法违规，药店经营者要格外注意：
（1）串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算；
（2）伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
（3）超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
（4）不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证(社保卡)，仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
（5）与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证(社保卡)采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；
（6）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；
（7）其他骗取医保基金支出的行为。
此外，在参保人员方面，还会重点打击这些违法违规行为：
（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；
（2）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；
（4）其他骗取医保基金支出的行为。
医保药品不容倒卖，医保基金不容侵蚀。国家医保局提醒广大定点零售药店的管理和工作人员，必须严格遵守医疗保障法律、法规、规章、有关政策及定点零售药店医疗保障服务协议，按照规定向参保人员提供医保药品销售、医保费用结算等服务，更好地保障广大参保人员权益，共同维护医保基金安全。