01
严打医保诈骗，一医院涉案400多万被抓
近日，重庆警方破获一起医保诈骗案。医院引诱老年人住院，通过虚开处方、虚假用药、伪造账目等手段骗取医保金。为了掩饰患者的医疗记录，医院采取有节奏地控制患者的住院时间，每次住院都只让患者“住满”1万元，刚好达到报销标准，但是数额又不是很“显眼”。
自2020年至2022年9月，该医院通过上述手段共骗取医保金400多万元，案发后医院股东、院办、医生、护士、财务等18名涉案人员被抓。
医保诈骗为近年来高发案件，各地不时发生，而且手段、方式，花样百出。
5月16日，媒体披露，黑龙江警方破获一起多名患者与家属“集体发病”，一家人在相同时间，以一样的病症，办理了同一科室的住院手续的离奇医保诈骗案，该案中医患联手伪造数百份虚假病历、住院记录、手术记录等材料，共骗保1900余万元，涉案人员高达835人。
今年3月份，江西警方破获一起回流药品案件，药店老板喻某因涉嫌掩饰、隐瞒犯罪（药品）所得罪被当场抓获。据了解，从2018年12月至2022年10月期间，心存侥幸的犯罪嫌疑人喻某荣，为了追求暴利，铤而走险，通过低于市场价的价格向犯罪嫌疑人夏某兵非法收购医保、骗保的“回流药”，然后在自己经营的药房销售，非法获利超过2万余元。
2022年5月，江苏扬州20多名肾移植病人将医院门诊开的抗排异药转卖给药贩子，骗取医保基金达75万多元，被当地法院以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，多次利用医保骗取医疗基金，判定为诈骗罪。
显然，通过“假病人”“假病情”“假票据”虚开药品、骗取医保金等违法行为，已成近年来国家重点打击的对象。
02
关口前移，重典治“骗”再下猛药
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，打击各类欺诈骗保行为，确保医保基金安全有序运行一直是这两年各级政府、医疗管理部门和执法部门的工作重点。
为此，国家医保局再下猛药。5月15日，为加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库建设，提升监管效能，促进基金安全高效、合理使用，国家医疗保障局公布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》（以下简称“两库”）。
“两库”中，知识库包括政策类、管理类、医疗类三类知识目录，包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。规则库分为政策类（30条）、管理类（28条）、医疗类（21条），共包括79条规则。根据《“两库”管理办法》，国家医疗保障局公开发布“两库”框架内容，以满足不同机构的需求。医疗保障经办机构利用知识库和规则库进行医保费用结算的支付审核、协议考核和核查稽核等业务管理活动。医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助进行医保行政监管和行政执法。同时，鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，以规范医药服务行为。
《黄帝内经》云：“圣人不治已病，治未病；不治已乱，治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱己成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”意思是说，不要等到得病了才想到吃药治疗，比吃药治病更重要的是对疾病的预防，社会治理亦如此理。“两库”集中体现了我国传统中医“防大于治、防治结合”的治病理念。
医保基金监管不仅仅依靠事后的追责和惩罚，还积极推行智能审核和监控系统。据介绍，“两库”建设旨在通过事前提醒、事中预警和事后审核，医保部门实现了智能监管，将基金监管的关口前移。这一系统能够自动拦截明显违规的行为，并提示那些涉嫌违反合理使用规则的可疑行为，以知识库和规则库为依据进行判断。
这样的智能监管体系使得医保部门能够更加有效地管理医疗保险基金。它不仅提供了及时的预警和警示，也帮助识别潜在的违规行为。这种前瞻性的监管方式可以防范和减少医保诈骗等不法行为的发生，保护国家医保基金的安全和可持续性。
此举正是“强化立体监管，保持不敢骗的浓厚氛围”的具体表现。
03
政策密集出台彰显治“骗”坚定决心
搜药注意到，今年以来，关于打击医疗领域欺诈骗保现象的政策可谓如雨后春笋般纷至沓来。
3月14日，国家医保局发布《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，旨在加强医疗保障基金监督检查，规范飞行检查工作，使之进一步成为医保部门主动发现问题、严打欺诈骗保、净化医药环境的有效工具和重要利器。《办法》已于5月1日起实施。
4月28日，国家医保局等五部门联合印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。
5月8日，国家卫健委、国家医保局等14部门印发《2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》。《要点》从健全完善新时代纠风工作体系、整治行业重点领域的不正之风问题、强化医保基金监督管理、深入治理医疗领域乱象、切实推进工作取得实效等五方面提出13条要求。
紧接着，一个星期之后，国家医保局又公布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》。
不到2个月时间，密集出台印发4部文件，这些文件的发布彰显了国家在医疗保障和医药领域加强监管、打击欺诈骗保、纠正不正之风的坚定决心，旨在构建健康、公正、透明的医疗保障体系，保障人民的医疗权益，推动医保制度的进一步完善。
此情此景，搜药特别提醒广大药店经营者：在日常经营活动中一定要注意合规经营、严格审核处方、确保药品真实性、遵守医保结算规定、准确记录财务账目、积极配合检查等问题，以确保经营合规性，防范医保诈骗风险，为医疗保障体系建设做出应有的贡献，切勿铤而走险，引火烧身。
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