01
据《工人日报》消息，青海省医疗保障局、青海省市场监督管理局联合印发了《关于开展医疗保障定点零售药店违规使用医保基金专项整治工作的通知》，在全省范围内启动为期两个月的医保定点零售药店专项整治行动。
专项整治行动的重点主要围绕：
1、未履行医保定点零售药店医保基金使用主体责任，未严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》《服务协议》及相关医保政策等情况；
2、将不属于医保基金支付范围内的药品、医用耗材、医疗器械、日用品、保健品等串换为医保基金可支付的项目进行销售，伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品，超出医保限定支付条件和范围向参保人销售药品，未严格执行实名购药管理规定核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
3、留存社会保障卡，或以各种方式利用社会保障卡套取现金；
4、为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算等其他骗取医保基金支出的行为。
青海省医保局相关负责人表示，通过调取医保结算数据进行大数据筛查比对分析的基础上，按照属地管理原则，将数据分析发现的问题线索下发各市州，由各市州督促指导定点零售药店开展自查自纠，并联合相关部门开展集中现场检查。对违法违规行为予以严厉打击，促进定点零售药店规范服务行为，增强守法意识、诚信意识和责任意识，切实维护医保基金安全。
02
多管齐下，剑指欺诈骗保
近日，国家医保局召开新闻发布会，发布了2022年度医保基金飞行检查情况：2022年共抽查23个省份的48家定点医疗机构，国家飞检组将检查发现的问题移交被检地方后，被检地方医保部门依法依规依约处理存在问题的定点医疗机构。截至目前，已追回医保基金7.2亿元。多年来，国家飞行检查组累计派出184组次，检查定点医药机构384家，查出涉嫌违法违规资金达43.5亿元。
而在定点药店领域，医保违规问题也不时发生。
今年3月，国家医疗保障局网站就曝光了10起定点零售药店违法违规使用医保基金的典型案例，涉及为非医保定点零售药店进行医保费用结算、将医保目录外药品及保健品串换成医保目录内药品进行结算、开具虚假购药单据为参保人员刷卡返现、药品进销存数据不符等违法违规行为。
自国家医保局组建以来，医保基金监管体系逐渐完善，监管手段也层出不穷，全力打击医药领域欺诈骗保行为。当下，医保监管手段主要以下几项：
飞行检查
飞行检查主要采取不打招呼、直奔现场的方式组织开展，避免被检查对象提前应对而造成检查结果失真，既能体现检查的震慑效益，又倒逼被检机构做好日常内部管理。
近期，国家医保局出台了《医疗保障飞行检查暂行办法》，对飞检制度进一步完善。该办法显示，飞行检查启动条件主要分为四类：年度工作计划安排，重大举报线索，智能监控或大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险，新闻媒体曝光造成重大社会影响的事件。
智能监管
大数据筛查、智能审核和监控等智能监管手段，是信息化时代医保基金监管的重要手段，更是未来基金监管的重要力量。
事实上，2019年国家医保局下发了《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，其中之一是试点开展医保智能监控示范点。可以看得出，从示范地区实际运行效果看，智能监控系统反欺诈成效明显，高科技在医保基金监管中发挥了震慑作用。
而在上述发布会上，国家医保局表示正着手研究一项名为《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》的炸弹级文件。该文件要求在2023年底前，智能监管子系统将覆盖所有统筹区，对医保结算数据进行全面智能审核。
联合打击
联合打击的一个重要特点，就是能强化部门协同，对医保领域各类违法违规行为形成强有力的震慑。
近期，《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》正式印发，除了进一步明确和细化了医保、公安机关及卫生健康部门的职责，并首次邀请了检察机关和财政部门加入了医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，五部门综合监管的态势初步形成，为专项整治工作的深入开展奠定了基础。
负面清单
负面清单，也是医保监管的一项新手段。一般来说，负面清单以国家、省市医疗保险相关法律法规、待遇政策和医保目录等为政策依据，对医保基金使用中的部分违法违规行为进行阐述。同时，清单还将医保部门在日常检查稽核、交叉互查中发现的问题与国家和省级飞行检查曝光的违规问题进行梳理总结。负面清单规范医疗保障部门基金监管行为，同时推动定点医疗机构加强自主管理，做好自查自纠，增强自律。
日前，青海省医疗保障局印发了《青海省医疗保障定点医药机构违法违规使用医保基金负面清单（第一批）》
03
定点药店接入门诊统筹，未来监管会更严
今年2月，国家医保局印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理。
该文件还提出，要提出“健全退出机制”，强调要通过日常监管、智能审核和监控、飞行检查等多种方式，严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为，对违反有关法律法规的，依法依规严肃处理，情节严重的移交司法机关。
END