已刑拘，多人被刑拘、判刑！近日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合发布8起医保骗保犯罪典型案例》，其中2起涉及药店。
“两高”发布骗保典型案例，多人被刑拘、判刑！
近日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合发布8起医保骗保犯罪典型案例》，其中2起涉及药店工作人员，被判刑了。具体情况如下：
1.“药贩子”非法倒卖利用医保骗保购买的药品：陈某美、陈某英、孙某玉诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得案
2020年至2021年间，被告人陈某美在医院门口等地摆放收药牌子或在街头收购药品时，结识吴某强、赵某才等人。陈某美告知上述人员至医院用医保卡开药，或指定收购药品种类，指使、授意上述人员至多家医院使用医保卡多开、虚开药品，收购药品后出售给被告人陈某英，并转寄给被告人孙某玉出售给其他药店，导致医保基金损失40万余元。
2020年至2021年间，被告人陈某英在路边等处摆放收药牌子结识潘某芳、李某华等人，后指定收购药品种类，指使、授意上述人员利用本人医保卡至多家医院多开、虚开药品，收购后寄给被告人孙某玉出售，造成医保基金损失3万余元。陈某英的家属退缴违法所得1万元。
2020年至案发，被告人孙某玉明知被告人陈某美收购的药品系他人通过医保卡骗取医保基金所得，仍安排被告人陈某英从陈某美处收购。陈某英将收购的药品寄给孙某玉，孙某玉出售给其他药店非法获利。药品售出价格共190万余元。
上海市金山区人民法院经审理认为，陈某美、陈某英以非法占有为目的，骗取医保基金，其行为均已构成诈骗罪。陈某英、孙某玉明知是犯罪所得而予以收购并出售，情节严重，其行为均已构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪。陈某英一人犯数罪，应予数罪并罚。陈某英、孙某玉共同犯罪中，孙某玉系主犯，陈某英系从犯。陈某英、孙某玉如实供述所犯罪行，有退赃情节。
据此，依法认定陈某美犯诈骗罪，判处有期徒刑八年，并处罚金人民币六万元；陈某英犯诈骗罪，判处有期徒刑一年二个月，并处罚金人民币1万元，犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪，判处有期徒刑一年五个月，并处罚金人民币二万元，决定执行有期徒刑二年五个月，并处罚金人民币三万元；孙某玉犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪，判处有期徒刑三年五个月，并处罚金人民币三万元。判决已生效。
2.全链条打击“回流药”骗保犯罪：马某雨诈骗案
2017年1月至2020年9月，被告人马某雨多次使用赵某某等11人的社会保障卡，在北京密云世济医院、北京市密云区果园社区卫生服务中心、北京密云鼓楼街道太扬家园社区卫生服务站等虚假就医，购买药品，并将部分药品出售给曲某、周某刚（均已判决）等人。共骗取医疗保障基金44万余元。
本案系全链条打击“回流药”骗保犯罪的典型案例。医保“回流药”是指行为人使用他人医疗保障凭证或参保人利用医保报销从定点医药机构购买药品，在个人实际支付购药费的基础上加价销售给药品回收人，药品回收人销售给医药机构、诊所等，医药机构再销售给患者。
北京市密云区人民法院经审理认为，马某雨以非法占有为目的，使用他人社会保障卡，采用虚构事实、隐瞒真相的方式骗取医保基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪。马某雨自愿认罪，可从轻处罚。
据此，依法认定马某雨犯诈骗罪，判处有期徒刑八年三个月，剥夺政治权利一年，并处罚金人民币八万元。
多部门联合出手，重点打击职业骗保人
近年来，医保骗保犯罪层出不穷、大要案频发。据不完全统计，2021年至2023年全国法院一审审结医保骗保犯罪案件共计1213件，案件数量逐年增长且增幅较大。
梳理这些案例发现，主要有以下几方面特点：（1）所涉罪名集中化，主要为诈骗罪（占93.65%）。（2）犯罪主体多元化，涵盖定点医药机构及其工作人员、医药公司代表、参保人、倒卖医保药品的“药贩子”及国家工作人员等。其中，参保人员涉案占比54.08%。（3）犯罪手段多样化，包括伪造证明材料、虚开费用单据、虚构医药服务、分解项目、串换药品、冒名就医、购药及利用享受医疗保障待遇转卖药品等。（4）犯罪数额巨大，社会危害极大。
此外，从上述案例不难看出，“回流药”骗保犯罪已然呈现职业化倾向，形成“收卡—医保开药—收药—销售给医药机构—购药患者”的闭环，各环节涉及的行为人、参保人、收药人、医药机构均属于“共益者”，共同致使医保基金遭受损失，损害全体参保人的利益，而且药品质量难以保证。
为依法惩治医保骗保犯罪，维护医疗保障基金安全，维护人民群众合法权益，3月1日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部同步发布了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（以下简称《意见》），进一步明确了医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用等相关问题。
根据《意见》，定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：
（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；
（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；
（4）分解住院、挂床住院；
（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
《意见》还明确，明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，依照刑法第三百一十二条和相关司法解释的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。
监管手段持续升级，切莫为小利欺诈骗保
针对当前存在的利用医保骗保购买药品、倒卖牟利等问题，国家相关部门正加大对倒卖医保骗保药品“中间商”等的惩治力度，着力斩断“回流药”产业链。
与此同时，我国医保基金监管正逐步从传统方式向智能化转型。
2023年4月，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委五部门印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，明确将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型筛查可疑线索，并下发各地核查。
在2023年8月启动的全国医保飞检中，“大数据”的身影也频频出现。《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》明确，检查对象除了从各省范围内选择医保基金用量较大的地级市作为被检城市，再从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家医院和1家药店外，同时还强调，检查组可根据举报线索或智能监控疑点提示等直接确定被检单位。
显而易见的是，随着监管手段的不断完善和惩罚力度的逐步加强，医保部门在维护基金安全的道路上已越走越深、越走越实。
在此，搜药特别提醒广大药店经营者：在日常经营活动中一定要严格遵守法律法规，按照相关规定向参保人员提供医保药品销售、医保费用结算等服务，切勿铤而走险，引火烧身。
此外，利用医保卡超量购买药品转卖牟利属于违法犯罪行为，广大“持卡”个人，切莫贪图小利参与欺诈骗保，否则不仅医保卡可能被暂停，还可能受到法律的严惩，得不偿失。
附：“两高一部”发布的其他六大骗保典型案例
案例1 依法严惩医保骗保犯罪集团：刘某甲、刘某乙、刘某丙诈骗案 2013年1月至2016年8月间，被告人刘某甲、刘某乙、刘某丙作为天津某民营医院的投资人、实际经营者、利益所得者，组织、领导医院员工陈某、魏某容、李某全等人，通过虚假宣传、虚开药方、虚增售药、虚假住院等手段空刷医保卡，长期实施骗取医保基金行为。上述人员发展辛某莲等人作为联络员，联络员又发展张某文、王某森等人作为村级敛卡人或司机，在天津市滨海新区、静海区等地进行宣传，以持医保卡到医院看病可以免费治病、免费接送、免费吃饭、免费住院以及出院时获赠药品或者现金等为噱头，吸引大量城乡医保持卡人到医院虚假诊治、住院，通过空刷医保卡方式骗取医保基金。该医院人员通过以上方式骗取天津市社会保险基金管理中心共计1亿余元。刘某甲主要负责人事任免、虚假用药、病人筛选、财务审批、应付“医保检查”等工作，刘某乙主要负责药品采购、财务审批、虚假病历材料、应付“医保检查”等工作，刘某丙主要负责虚假宣传。天津市第三中级人民法院经审理认为，刘某甲、刘某乙、刘某丙以非法占有为目的，采用空刷医保卡的方式骗取医保基金1亿余元，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪。刘某甲、刘某乙、刘某丙招募大量医护、工作人员、宣传人员实施犯罪，持续时间久、范围广、数额大、人员多，已形成犯罪集团。在犯罪集团中，刘某甲、刘某乙、刘某丙均起组织、策划、指挥作用，系犯罪集团的首要分子。刘某甲系累犯，应从重处罚。据此，依法认定刘某甲、刘某乙、刘某丙犯诈骗罪，判处刘某甲无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产；判处刘某乙有期徒刑十五年，并处罚金人民币五十万元；判处刘某丙有期徒刑十三年，并处罚金人民币四十万元。刘某甲、刘某乙、刘某丙提出上诉。天津市高级人民法院依法裁定，准许刘某乙、刘某丙撤回上诉；驳回刘某甲的上诉，维持原判。 案例2 医药公司医药代表篡改患者检测报告骗取医保基金：高某诈骗案 被告人高某系某医药科技公司医药代表，负责推销公司用于治疗肺癌患者的药品，每销售一盒，提成200元至300元。2018年10月，该药纳入国家医保目录，医保报销的条件是相关基因检测结果为阳性。患者李某诊断为肺癌，手术后自费购买该药。2020年7月，高某找到李某，联系检测机构为李某做基因检测，检测结果为阴性。2020年8月至2021年2月，高某明知国家肺癌用药政策，在北京朝阳中西医结合急诊抢救医院等地，以编造患者基因检测阳性结果的方式，使患者通过医保报销开药，造成医保基金支出8万余元。高某退缴全部被骗医保基金。 北京市朝阳区人民法院经审理认为，高某以非法占有为目的，虚构基因检测结果，骗取医保基金，数额较大，其行为已构成诈骗罪。高某如实供述所犯罪行，认罪认罚，全额退赔，依法可从轻处罚。据此，依法认定高某犯诈骗罪，判处有期徒刑九个月，并处罚金人民币一万元。判决已生效。 案例3 参保人员利用医保虚开药品转卖牟利：胡某良、张某红诈骗案 2019年上半年起，被告人胡某良利用系血友病患者身份，伙同他人使用本人及其他血友病患者的医保卡，在多家医院以医保报销的方式虚开血友病治疗药物百因止，后在全国血友病群发布卖药广告，将药物以1折至2折左右不等的价格出售牟利。张某红明知胡某良所出售药物系通过医保报销方式虚开所得，仍协助胡某良前往医院开药，并按照胡某良的要求将药物以快递方式邮寄给各地买家。胡某良、张某红非法获利40万余元，造成医保基金损失200万元以上。胡某良、张某红退缴非法获利40万元。金华市婺城区人民法院经审理认为，胡某良、张某红以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，骗取医保基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪。在共同犯罪中，胡某良起主要作用，系主犯；张某红起次要作用，系从犯，依法减轻处罚。胡某良系累犯，依法从重处罚。胡某良、张某红有坦白情节，认罪认罚，退缴违法所得，依法从轻处罚。据此，依法认定胡某良、张某红犯诈骗罪，判处胡某良有期徒刑十年六个月，并处罚金人民币十五万元；判处张某红有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币十万元。判决已生效。 案例4 冒用他人医疗保障凭证就医、购药骗取医保基金：徐某林诈骗案 2020年7月至12月间，被告人徐某林在其妻已去世的情况下，仍使用其妻子的医保卡，在安徽省颍上县人民医院购买16盒奥拉帕利片并报销费用，骗取医保基金12万余元。后将药品销售给他人，违法所得1.5万余元。徐某林主动投案，所骗取的医保基金已全额退赔。颍上县人民法院经审理认为，徐某林隐瞒真相，骗取医保基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪。徐某林有自首情节，认罪认罚，退赃退赔，依法从宽处理。据此，依法认定徐某林犯诈骗罪，判处有期徒刑二年六个月，缓刑三年，并处罚金人民币五千元。判决已生效。 案例5 卫生院院长利用职务便利伪造材料贪污医保基金:赵某泽、赵某贪污案 2014年1月至2019年8月间，被告人赵某泽在领办某镇中心卫生院并任名誉院长期间，为骗取医保资金，利用经营管理卫生院职务之便，安排工作人员黄某超、张某华、钱某、吴某迎冒用具有执业医师资格的冯某功、乔某如、王某辉等人名义伪造住院病人病历，将住院病人真实使用的医保不能报销的药品替换成医保能报销的药品，并虚增住院病人所使用的医保范围内药品，用医保资金予以报销。安排闫某磊（另案处理）制作虚假购药发票374张用于平账，票面金额共2180万余元。被告人赵某作为卫生院副院长（主持工作）、法定代表人，明知其父赵某泽骗取医保资金，仍在范县参合农民住院确认单、范县新型农村合作医疗住院补偿票据、范县城乡居民医疗保险住院补偿票据上签字，用医保资金予以报销。二人套取医保资金1800万余元，已拨付至卫生院公共账户1600万余元，其中500万余元用于基础设施建设和医疗设备购置、更新，500万余元用于垫付2019年5至8月份病人住院费用，100万余元用于赵某泽和赵某购买家用汽车，80万余元用于赵某泽和赵某为自己和家人购买保险，90万余元留存在卫生院公共账户，其余用于赵某泽、赵某个人及家庭日常生活开支。案发后追回赃款580万余元。范县人民法院经审理认为，赵某泽作为名誉院长，利用其领办、经骗取医保资金，仍在范县参合农民住院确认单、范县新型农村合作医疗住院补偿票据、范县城乡居民医疗保险住院补偿营管理某镇中心卫生院的职务便利，采取指使他人伪造住院病人病历、虚增住院病人医保用药、制作虚假购药发票等手段，骗取城乡居民基本医疗（原新型农村合作医疗）保险资金，数额特别巨大；赵某作为卫生院副院长，明知赵某泽采取上述手段票据上签字，帮助赵某泽骗取医保资金，其行为均已构成贪污罪。在共同犯罪中，赵某泽系主犯；赵某系从犯，依法减轻处罚。赵某泽、赵某有坦白、部分赃款已追回等情节。据此，依法认定赵某泽、赵某犯贪污罪，判处赵某泽有期徒刑十年，并处罚金人民币五十万元；判处赵某有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币十万元。赵某泽提出上诉。河南省濮阳市中级人民法院依法裁定，驳回上诉，维持原判。案例6 利用报销审核职务便利贪污医保基金:杨某侠贪污案 被告人杨某侠系湖南省洪江市某中心卫生院职工（集体职工）。2019年初，杨某侠利用负责城乡居民医疗保险报销审核工作职务便利，从本院防疫专干处获取每月上报的本乡农村居民死亡人员名单信息，通过医保报销系统查询死亡人员本年度报销金额和剩余报销额度，根据余额确定准备套取的金额。随后，杨某侠找医院的临床医生开具相应金额的医疗处方，进行缴费*作、打印收费票据后，再在医院收费系统里进行退费冲账。因卫生院发票管理不规范，对已做退费处理的收费票据不需要进行作废登记，杨某侠将实际上已在医院收费系统退费的票据和医疗处方录入城乡居民医保报销补偿系统，自动生成可报销补偿金额后，杨某侠利用卫生院收费管理漏洞，从收费室收到的现金中拿出（领取）相应金额的报销补偿资金，据为己有。2019年1月至2021年4月间，杨某侠采取上述方式，套取174名已死亡人员城乡居民医保报销门诊费用共计6万余元。杨某侠已全额退赃。洪江市人民法院经审理认为，杨某侠身为国家工作人员，利用职务便利，制作虚假的医保报销材料套取国家医保资金，据为己有，其行为已构成贪污罪。杨某侠在提起公诉前退缴全部违法所得，可从轻处罚。据此，依法认定杨某侠犯贪污罪，判处有期徒刑一年六个月，并处罚金人民币十万元。杨某侠提出上诉。湖南省怀化市中级人民法院依法裁定，驳回上诉，维持原判。
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